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深圳大病医保:低调的高富广

编辑: http://www.shhr020.com  发布时间:2012/9/10 11:13:11
深圳大病医保:低调的高富广
http://www.sina.com.cn  2012年09月10日 08:35  南方日报
     上月底,国家出台城乡居民大病保险新政,将在城乡居民基本医保、新型农村合作医疗的基础上,对重大疾病给参保人带来的过重医疗负担进行“二次报销”,报销比例不低于50%。原则上,医疗费用越高,报销比例越高。新的政策将在全国因地制宜铺开,一时间,大病医保备受热议。
 
  坊间对因病致贫的恐惧由来已久,无数平凡家庭在重大疾病面前似雨中浮萍。在深圳,大病医保开展情况如何?普通市民能否免于贫病之虞?
  “国家指的那些大病,我们早就解决了,甚至远远超过了。”深圳市社保部门负责人说。
  事实上,大病医保政策在深圳已低调推行多年,深圳市政策比国家政策更“给力”。有社保研究者表示,深圳大病医保的报销额度、保障范围堪称全国最高。
  详细梳理政策亦不难发现:不同形式的医保之间待遇相差甚大,农民工在大病门诊方面需要更多关注;大病患者的开销之巨,亦需要政府、社会及个人多辟渠道,提供多元救助。
  现状
  目前,深圳的大病医保政策依据为2008年4月发布的《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》以及2011年2月1日由深圳市人力资源与社会保障局发布的医保办法修订内容。深圳的大病医保途径主要包括大病统筹基金、地方补充医疗基金、住院报销和个人账户报销等。
  基本医保分三个档次
  与国家医保分类标准不同,深圳的基本医疗保险按照缴费和待遇分为三个档次,由高到低分别为综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险。综合医疗保险的参保人可享受上述所有途径的大病医保;住院医疗保险的参保人除没有个人账户外,其他均可享受;农民工医疗保险的参保人只能享受大病统筹基金和住院报销。
  据介绍,99.87%的参保人在定点医疗机构直接刷卡记账,属于统筹基金支付的部分,由社保基金直接与定点医疗机构结算,无需个人垫钱。由深圳转诊到广州的10家定点医院的患者也是如此。只有0.13%的参保人采取自行垫付、回深报销的方式享受大病医保,他们多为到外地出差的急诊或常住内地其他城市的人员。
  大病住院由统筹基金报90%
  “不管你在深圳参加综合医保、住院医保,还是农民工医保,只要患了三种门诊大病,经专家组认定后,均可在门诊享受大病医保。”深圳市社会保险基金管理局医保处处长沈华亮说。
  沈华亮所言的三种大病患者指深圳所规定的第二类门诊大病患者,即:“慢性肾功能不全(尿毒症期)门诊透析、器官移植术后(抗排异反应治疗),恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗,肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人;心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。”
  根据规定,深圳医疗保险的参保人倘若身患上述三种疾病,经市社会保险机构核准后,其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围,地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。
  与国家规定“从基本医保基金的结余部分切出一块”不同,深圳的大病统筹基金来自参保人的缴费,三种不同形式的医保各有一个统筹基金,在基金内部统一调剂,不存在只能用一部分、超过部分不再支付的问题。沈华亮透露,深圳社保部门已拟定将地中海贫血归入门诊大病中,与上述三种疾病并列,正在等待市政府征求意见通过。
  针对卫生部日前关于“尿毒症等8类大病保障、在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点的规定”,沈华亮称,这些病种早就在深圳的基本医疗保险目录范围之内,在这一范围内产生的住院费用,对综合医疗保险和住院医疗保险的参保人而言,在职者和退休者分别按大病统筹基金记账90%、95%;对农民工医保的参保人而言,在职者和退休者按大病统筹基金记账的比例分别为76%和95%。
  个人账户用完后超过部分报70%—80%
  “国家讲的那些大病,我们早就解决了,甚至远远超过了。”沈华亮介绍,国家所规定的职工医保大额医疗补助,在深圳通过地方补充医疗保险来实现,深圳地方补充医疗保险的待遇比国家要求还多出两个目录,即药品目录和诊疗项目,其药品目录比国家基本医疗保险目录多出355种药,诊疗项目将肝脏移植、心脏移植等大型项目纳入其中。
  从2003年8月1日开始,深圳在基本医疗保险之外增加了地方补充医疗保险。根据现行规定,综合医疗保险和住院医疗保险的参保人均可享受地方补充医疗保险。
  对于综合医保的参保人而言,倘若患有《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》中的第一类大病,即高血压病(Ⅱ期及Ⅲ期)、冠心病、血友病、帕金森病、精神分裂症等,不需要进行大病认定,该类疾病及其他普通门诊疾病发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险目录内药品、诊疗项目费用,由个人账户支付。
  依据规定,如果个人账户余额不足,且在一个医疗保险年度内,自付的费用超过深圳市上年度在岗职工年平均工资的5%,则基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金将为参保人支付70%,参保人如果年满70周岁以上,可以得到80%的报销额度。
  “上年度深圳在岗职工月平均工资为4595元,以此计算,4595×12×5%=2757元。”沈华亮算了一笔账,“这就意味着,综合医疗保险的参保人在大病门诊这一块,除了三种大病直接走统筹基金之外,其他病可以走个人账户,个人账户用完以后,超过部分报销70%—80%,这就比国家所说的50%要高了”。
  困境
  梳理不同形式的医保政策,不难发现,农民工群体缴费少,待遇相对其他城市较好,但其自身抵御风险能力较低,大病门诊和住院报销方面的待遇仍待提高。受制于药品、诊疗项目等限制,大病保险只能完成其普惠作用,参保人使用高档药物和营养品的花销仍需自理。
  农民工受惠程度有限
  今年,深圳共有1118万人参加社会医疗保险,其中有878万参保人为非深户籍。在参加综合医保的269万人中,非深户籍为94万人。在参加住院医保的343万人中,有278万人为非户籍人口;其中有92万少儿医保的参保人,有33万人为非深户籍。此外,还有506万农民工医保的参保人,均为非户籍人口。
  外来工阿红(化名)从四川来深已有11年,工厂为她购买了农民工医疗保险,每月个人和单位各交4元、8元。一年前,阿红患上了白血病,绑定的社康中心无法为其治疗,需要转院。医生建议她购买住院医疗保险或综合医疗保险,以便享受更好的待遇,无奈工厂拒绝为其购买。依据规定,阿红只能享受基本医疗保险大病统筹基金的救助,无法从地方补充医疗保险基金获得报销,在接受采访时,她几度痛哭。
  深圳大学法学院副教授、劳动法和社会保障法研究所所长翟玉娟指出,除了所有险种均能惠及的三种门诊大病之外,农民工医保的参保人想要得到大病保险的救助,就必须住院。但对白血病等慢性病患者而言,长期住院是不现实的。“如果不能想办法在大病方面给农民工提供保障,医疗保险就失去了它最大的意义。”
  因病返贫仍有可能
  吴秋榜供职于一家商业保险公司,对社会医疗保险颇有研究,数年来坚持在论坛中开辟专帖回答网友对医保的疑问,接触了不少现实案例。在他看来,“没有哪个城市的大病保险报销比例比深圳多,即使社会保险制度很完善,一个家庭还是有可能因为疾病而陷于贫困”,他觉得,社会保险不能是唯一出路,还应寻求商业保险、民政救济等途径。
  吴秋榜观察到,在大病患者的开销中,医疗费用大约占50%左右,其余开销为营养费、误工费等,这些是大病医保无法提供报销的。大病医保可报销的药品和诊疗项目有限,倘若追求更好的治疗效果,则会多出一笔自费药物和治疗项目的开销。使用的药物越贵,就越难在社保药品名录中找到,可报销的额度就越低,“平均而言,每个大病患者在社保中能报销的钱差不多在60%左右”。
  肺癌患者林先生化疗需要补充大量营养,其每周购买的补品动辄上千元,加上卡特消等昂贵的抗癌特效药,这些高企的花销并非大病医保所能解决。尿毒症患者李女士在治疗期间共花费了60万元,其中只有总计20余万元的换肾手术费用和透析费可以报销。
  “除了民政救济和社会救助之外,建议大家做好风险规划,尽可能买一份商业重疾险。”吴秋榜认为,商业保险的一次性补偿,至少能为患病者提供一笔不菲的营养费,帮助家庭渡过难关。
  补充医疗挂钩参保时间恐降低大病待遇
  吴秋榜认为,今年5月4日面向社会征求意见的《深圳市社会医疗保险办法(修订稿)》(以下简称《修订稿》)当中一个重要的问题被市民忽略:如果地方补充医疗与连续参保时间挂钩,就意味着大病参保待遇可能降低。
  根据《修订稿》,连续参保时间以半年为一档,生病才参保可以享受地方补充医疗5.5万元报销额度,连续参保六年以上,住院报销不设封顶线。“一个需要透析的人之前如果才买了一年社会医疗保险,按照《修订稿》,就只能报60%。”吴秋榜说,而依据现行规定,医保能报销80%。
  政策设定对带病投保和逆选择的规避,吴秋榜建议,将地方补充医疗与累积缴费年限绑定,以保护那些参保多年、因一时疏忽没有按时缴费却刚好患了大病的市民。
  未来
  深圳大病保险政策的未来目标是:“在保证现有待遇、维持基金收支平衡且略有结余的情况下,进行一些微小调整”,但大病保险待遇大幅提高的可能性不大。
  医保统筹基金压力愈来愈大
  目前,深圳医疗保险的个人账户结余100多亿元,这部分资金是供参保人自行使用的;统筹基金结余80多亿元,这部分才是可供社保部门调配共济的资金。上月,深圳市社会保险基金管理局新闻发言人黄险峰在接受本报采访时曾表示,80多亿元平摊给1130万参保人,人均可用额度仅为几百元。
  深圳市社保部门统计数据显示,在过去两年里,深圳住院医保基金和农民工医保基金当期均出现赤字,去年两类基金赤字分别达到1.11亿元、3.21亿元。根据上月30日深圳市人大的审计报告,农民工医疗保险基金再次出现当期收支赤字。
  “未来医保统筹基金的压力将会越来越大。”沈华亮分析,目前医保统筹基金80多亿元的结余来自20余年的积累,其背景是深圳经济高速发展、人口结构年轻。但随着经济增速放缓、人口老龄化加剧,加之国家社保法规定退休人员不再由养老保险基金缴纳医保,医保统筹基金恐有失衡之忧。
  沈华亮表示,深圳社保部门正在研究农民工医疗保险的有关政策,既要解决统筹账户赤字问题,又要保证对农民工的保障水平。
  深圳医保四重保障
  一重保障——第二类门诊大病:医保基金直接支付
所有参保人在基本医疗保险范围内可由大病统筹基金报90%;综合医保、住院医保参保人可在地方补充医保内报销80%。
  二重保障——第一类门诊大病:个人账户支付,账户用完可报销
  针对综合医保参保人,如果个人账户余额不足,且在一个医保年度内自负费用超过市上年在岗职工年平均工资的5%(即2757元),70周岁以下可获医保基金支付70%,70周岁以上,医保基金支付80%。
  三重保障——住院达到起付线:报销76%—95%
  针对综合医保和住院医保,在职者和退休者分别按大病统筹基金记账90%、95%;农民工医保的参保人在职者和退休者按大病统筹基金记账分别为76%、95%。
  四重保障——符合地方补充医疗药品目录、诊疗项目目录,按连续参保时间报销
  针对综合医保、住院医保参保人,连续参保3到6年,报销额度可达20万元,连续参保时间达6年以上,报销不封顶。
  策划/统筹 吕冰冰 撰文:南方日报记者 刘昊
 
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