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广州医保新规正式实施 个人医保账户亲属可用

编辑: http://www.shhr020.com  发布时间:2012/7/3 16:21:21
 

广州医保新规正式实施 个人医保账户亲属可用

http://gz.bendibao.com/gzsi/ 本地宝广州社保 201273日 来源:新浪

【导语】:记者昨日从广州市政府网站获悉,在经历了前期的征求意见后,备受关注的《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》正式颁布实施。和以往政策及征求意见稿相比,参保人异地就医报销方法此次作出微调,需长期异地就医人员,事前需到经办机构办理确认手续。医保个人账户资金可用于亲属看病使用,也被列入其中。

  新规对以往医保体系中的漏洞也作出了及时的修补。比如,对医院利用重复住院骗保的行为,从发现查处,变成了从源头上严加防范;参保人的处方药量也有了更明确的规定。在为参保人更好地提供服务方面,新规主要是对异地参保的情形作了更详细的规定,包括待遇、转诊、零星报销等等。

  个人账户可用于亲属看病买药

  根据办法规定,参保人在本市社会医疗保险统筹区内,可使用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用:缴交社会医疗保险费;在本市社会保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用;在本市社会保险定点医疗机构预防接种及体检费用;在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

  社会医疗保险凭证不得涂改及伪造,除提供参保人亲属作为使用个人医疗账户资金的凭证外,不能转借他人使用。参保人亲属在使用参保人个人医疗账户资金支付费用时,应当出示本人有效身份证件。

  严控重复住院防医院骗保

  参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的,经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断,由定点医疗机构医务(医保)管理部门审核并报市医疗保险经办机构确认后,参保人需按重新住院支付起付标准费用。参保人未达到出院标准而被安排出院,出院后15日内因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院,经市医疗保险经办机构审核确认属实的,参保人不需支付重复住院起付标准费用。广州市以前查处过,个别医院将病人重复住院以骗取医保基本反复支付起付线,这一规定明显是针对医院的骗保手段进行严格控制防范。

  参保人因病情需要转往市内其他定点医疗机构治疗的,须由定点医疗机构主诊医生根据有关标准及规定提出转诊理由,经副主任医师以上人员或科主任签字,由定点医疗机构医务(医保)管理部门审核并报本市医疗保险经办机构确认。急、危重病例可先行转院,并于5个工作日内补办转院确认手续。定点医疗机构对符合出院或转院标准的参保人办理出院或转院时,应事先告知参保人或家属,并将告知情况及手续存档备查。不得将未达到出院或转院标准的参保人安排出院或转院。上述规定也属于填补漏洞,此前,个别医院互相合作,交换病人重复住院共同骗保

  零星医疗费报销须6个月内办理

  参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。超过1年未办理零星医疗费报销手续的,基本医疗保险基金不予支付。

  医疗保险经办机构对参保人申报符合规定的基本医疗费用,按规定审核后,应当由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,在40个工作日内通过协议银行直接拨付到参保人社会医疗保险凭证中个人银行结算账户。需进一步核实的医疗费审核拨付时间可再适当延长,但最长不超过90个工作日。

  参保人异地可享门慢门特待遇

  据悉,办法对于参保人异地就医也进行了相应规定。参保人在本市行政区域以外的境内其他地区(不含香港、澳门、台湾地区,以下简称异地)的就医行为统称异地就医。当参保人需长期异地就医时,事前需到本市医疗保险经办机构办理异地就医确认手续。长期异地工作、学习的在职参保人员由用人单位统一申办,其他参保人员由单位或个人办理。

  长期异地就医参保人须在异地选择定点医疗机构定点就医。可在居住地所属地级市辖区范围内选择1—3家异地医疗机构,作为参保人的异地就医医疗机构。参保人选定异地就医医疗机构,需经选定的异地医疗机构和当地社会医疗保险经办机构审核盖章确认后到本市医疗保险经办机构办理确认手续。选定后原则上6个月内不予变更。因病情治疗需要、迁移新居住地、异地医疗机构名称或等级变更等原因,凭相应资料到本市医疗保险经办机构办理变更手续。驻外工程施工、航海等工作流动性强的参保人无法选定异地医疗机构的,应由用人单位出具证明,报本市医疗保险经办机构确认。

  按照规定,参保人在异地医疗机构开展门诊特定项目(以下简称门特,目前有9)或门诊指定慢性病(以下简称门慢,目前17)治疗的,也可按相关规定享受到门慢、门特待遇。以目前在市内享受的门慢待遇为例,参保人如患有17种慢性疾病中的多种疾病,最多可选取三种疾病,按每月每病种均可享受150元上限的药费报销。

  转诊市外需经两家三级医院专家同意

  办法同时规定,凡患有本市可以治疗的疾病和已开展的诊疗项目,原则上不能转诊市外。本市定点医疗机构不具备条件进行诊疗的参保病人,需转市外医疗机构就诊住院的,须经本市两家三级定点医疗机构专家会诊同意后,由定点医疗机构主诊医生填写《广州市社会医疗保险参保人统筹区外转诊申请表》,经副主任医师以上人员或科主任签字,医务(医保)管理部门审核盖章,报本市医疗保险经办机构审批后转外地治疗,在转诊指定的医疗机构发生的医疗费用按规定给予报销。每次转诊市外审批有效期为6个月。

  严格规定处方药量

  根据办法规定,参保人在定点医疗机构门诊就医每次处方药量:急性疾病不得超过3日量,一般慢性病不得超过7日量;患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的,不得超过30日量。

  住院参保人必须使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的,须经参保人或家属同意并签字。

(编辑:nana

 

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